---
title: "Нарциссическое расстройство личности — обзор лечения"
tags:
  - личность
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Расстройства личности"
hub: "[[🎭 Расстройства личности]]"
---

# Нарциссическое расстройство личности — обзор лечения


> **Раздел:** [[🎭 Расстройства личности]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Ив Калигор, доктор медициныМарк Дж. Петрини, доктор медицины Редактор раздела:Эндрю Скодол, доктор медицины Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Нарциссическое расстройство личности (НРЛ) характеризуется грандиозностью, которая может быть явной или скрытой, острой потребностью в внимании и похвале, поверхностными межличностными отношениями и отсутствием эмпатии [1].

Одно из наименее изученных расстройств личности, НРЛ, по-видимому, распространён, сильно сопутствует другим психиатрическим расстройствам и ассоциируется со значительными нарушениями и психосоциальной инвалидностью. НПД имеет переменную презентацию. Ранее споры о том, как определить границы расстройства, приводили к отсутствию ясности в отношении диагностических критериев, эпидемиологии и его переполнения. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), сосредоточено на более агрессивном, грандиозном подтипе НРЛ, при этом также предлагаются альтернативные модели [2].

Лечение НРЛ описано здесь. Эпидемиология, патогенез, клинические особенности, течение, оценка и диагностика НРЛ описаны отдельно. Фармакотерапия и психосоциальные вмешательства при расстройствах личности в целом также рассматриваются отдельно.

● (См. «Нарциссическое расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика».)

● (См.  «Обзор расстройств личности».)

● (См.  «Расстройства личности: обзор фармакотерапии».)

● (См. «Пограничное расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические особенности, курс, оценка и диагностика».)

● (См.  «Пограничное расстройство личности: психотерапия».)

● (См. «Антисоциальное расстройство личности: эпидемиология, клинические проявления, ход и диагноз».)

● (См.  «Антисоциальное расстройство личности: обзор лечения».)

● (См.  «Размерно-категориальный подход к оценке патологии расстройств личности».)

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЙ —

Нарциссическое поведение может нарушать медицинскую помощь, истощать медицинский работник и персонал, а также отнимать время и другие ресурсы. Мы используем следующие общие принципы для усиления терапевтического альянса и общего клинического ведения пациентов с нарциссическим расстройством личности (НРЛ) [3-5].

Формирование альянса — С самого начала лечения мы проявляем эмпатию, сосредотачиваясь на конкретных целях, которые могут способствовать развитию альянса. Пациенты с НРЛ обычно проявляют нежелание начинать лечение и сопротивление к лечению. Кроме того, сообщается о высоком уровне отсева пациентов [6]. Грандиозность и оборонительность, характерные для НРЛ, затрудняют участие в любой форме психотерапии. Люди с НРЛ часто сопротивляются значимому взаимодействию с другими, включая терапевтов, и лечение может долгое время оставаться поверхностным и никогда не развиваться [7].

Для укрепления терапевтических отношений мы делаем следующее во время лечения:

●Мы придерживаемся неосуждающей и любознательной позиции. Наш опыт показывает, что пациенты с большей вероятностью обращаются к лечению, если их восприятие мира и других, включая самого клинициста, подвергается любопытству и терпимости. Мы осторожны, чтобы не реагировать защитно или агрессивно на человека с НРЛ, так как противостояние его грандиозности может быть непродуктивным. Однако мы также следим за тем, чтобы не вступать в сговор с пациентами, минимизируя или отрицая их патологию.

●Мы используем слова пациента, когда это возможно, и предваряем вмешательства комментариями вроде «Как вы сказали ранее», чтобы помочь пациентам с НРЛ легче принимать комментарии и рекомендации клинициста.

●Мы часто «следуем» первоначальной конструкции лечебных отношений пациента, вместо того чтобы пытаться исправить искажения пациента. Мы избегаем грубой идеализации или девальвации и позволяем некоторым пациентам строить отношения между «друзьями». Это часто помогает человеку с НРЛ переносить «унижение» от обращения за помощью. Это может позволить человеку с НРЛ более плавно адаптироваться к лечению.

После того как первоначальное препятствие установления лечения будет преодолено, мы мягко и постепенно решаем негативные чувства пациента по поводу лечения и клинициста. Изучение мотиваций для негативных реакций на других может в конечном итоге привести к лучшему пониманию и более эффективному управлению этими чувствами.

Реакция клинициста на пациентов с НРЛ может быть сильной и обычно негативной. Люди с НРЛ часто испытывают помощь и даже положительные изменения в виде унизительной зависимости и слабости, что может сбивать с толку и тревожить специалистов, не знакомых с патологией НРЛ [8]. (См.  «Подходы к терапевтическим отношениям у пациентов с расстройствами личности».)

Обсуждение диагноза — Мы обсуждаем симптомы пациента, симптомы расстройств личности в целом, варианты лечения и ожидания улучшения в начале терапии. Мы часто делаем это, не называя термин «нарциссическое расстройство личности», пока пациент не станет более склонен принимать указанный диагноз.

Наш подход к обмену диагностическими впечатлениями заключается в следующем:

●Сосредоточьтесь на основных дисфункциях, которые характеризуют расстройства личности в группе (например, подозрение, отчуждение, социальный дискомфорт, нестабильные межличностные отношения, чрезмерная эмоциональность, грандиозность, трудности с эмпатией). (См.  «Обзор расстройств личности».)

●Обратите внимание на характеристики, связанные именно с НРЛ: проблемы с регуляцией самооценки, трудности с интимностью, ощущение пустоты. Это можно сделать без упоминания термина «нарциссическое расстройство личности».

●Проведите нейтральное обсуждение НРЛ, его эффектов и лечения. Для многих это может стать первым шагом к формированию альянса по лечению.

●Пациентам, которые не запрашивают дополнительную информацию, может быть полезно преуменьшить или даже избежать термина «нарциссическое расстройство личности» до тех пор, пока пациент не проявит любопытство или лечение не достигнет стабильного уровня.

В нашем клиническом опыте многие пациенты с расстройством личности испытывают облегчение, узнав, что у них, например, нет рефрактерного расстройства настроения, а у них есть чётко определённый характерный диагноз и для которого существует потенциально эффективное лечение. С комплексным диагнозом мы можем предложить пациенту рациональную схему лечения и реалистичные ожидания. Это часто даёт настоящую надежду на уменьшение симптомов и долгосрочные изменения личности. Без него пациенты могут быть уязвимы к множеству курсов неэффективной психотерапии или полифармации, которые накапливаются при преследовании рефрактерных симптомов [aceholder22" class="abstract_t">1,9-11].

Однако раскрытие пациентам, что они соответствуют критериям НРЛ, вызывает много обсуждений. Некоторые пациенты воспринимают диагноз как унизительный ярлык неизлечимого заболевания с малой надеждой на выздоровление. Пациенты всё чаще обращаются к нам с известностью о диагнозе, часто через поиск в интернете или от других специалистов. Обычно таких людей успокаивает вдумчивое, эмпатичное объяснение и обсуждение диагноза со стороны клинициста.

Заключение контракта — Мы заключаем устный договор о лечении, чтобы устанавливать границы и ожидания лечения. Мы делаем это через постоянный диалог, который определяет цели отношений, а не через список требований или правил. Контракт на лечение можно рассматривать как «третью сторону», которая может нейтрализовать антагонистические диады, созданные нарциссическими пациентами между собой и другими. Договор на лечение обычно должен повторяться на протяжении всего процесса. Следующий пример иллюстрирует, как может работать контракт:

● Мистер Икс, 56-летний пациент с болезнью Крона, часто пропускает приёмы, требует лечение, которое находит в интернете вместо назначенных врачами лекарств, и оплачивает счета с опозданием. Когда его сталкивают с такими поступками, он кричит: «Я пропускаю приёмы, потому что ты бесполезен, ты даже хуже моих двух последних врачей! Я читал о всех этих новых методах лечения, почему я их не получаю? Вы, врачи, зарабатываете состояние; почему я должен отдавать тебе свои деньги?»

Хотя здесь есть несколько проблем, которые может затронуть клиницист, в этом примере мы будем начать с рассмотрения аффекта пациента. Например:

● «Я слышал, что ты боишься, что я не могу тебе помочь, и нам нужно об этом поговорить. Но прежде чем мы это обсудим, нам стоит поговорить о том, как ты со мной общаешься. Мне действительно тяжело думать, когда ты на меня кричишь. Я теряю концентрацию и не могу полностью сосредоточиться на твоих проблемах, когда чувствую страх. Поскольку мы оба хотим одного и того же, можем ли мы договориться, что ты не будешь кричать на меня, когда приходишь на свои приёмы?»

Устный контракт может отвлечь гнев пациента от опекуна на соглашение:

● «Я слышал, что ты расстроен, но помнишь наше соглашение? В прошлый раз мы договорились, что крики мешают мне ясно мыслить и отвлекают нас обоих от твоих медицинских проблем. Думаю, ты действительно понял, насколько это важно. Можем ли мы вернуться к этому соглашению, чтобы помочь нам работать вместе?»

«Но я действительно зол; Ничто из того, что ты делаешь, не меняет! Конечно, я кричу!»

«Да, я знаю, это лечение не сработало так, как мы надеялись. Нам нужен план, но сейчас нам нужно работать вместе, чтобы следовать соглашению и общаться так, чтобы помочь нам работать вместе и позволить мне быть на высоте для тебя.»

Документация — Если события или обстоятельства препятствовали клиническому уходу у человека с НРЛ, мы рекомендуем зафиксировать это в карте пациента с помощью чёткой, стандартизированной формулировки. Стандартный шаблон, документирующий то, как симптомы повлияли на лечение, является полезным способом точно донести проблему и может ограничить потенциальное предвещание негативных чувств в медицинской карте.

● «Я лечу мистера Икс от болезни Крона. Он был агрессивным, пропускал приёмы и не соблюдал медикаменты и профилактическую помощь. Он обесценивает мои рекомендации по лечению и утверждает, что знает о своих медицинских состояниях больше, чем я. Он пропустил колоноскопию в этом месяце и связывает свою пропущенную встречу с моими недостатками и недостатками его семьи. Этот паттерн поведения мистера Икс наиболее характерен для расстройства личности; Расстройства личности обычно известны тем, что мешают медицинской помощи, как это произошло с мистером Икс в данном случае. Вероятно, его поведение продолжит ухудшать лечение болезни Крона, если его поведение останется неизменным.»

Многие специалисты особенно неохотно «маркировали» пациентов с расстройствами личности в медицинских записях. Это особенно верно для людей с НРЛ. По анекдотическим наблюдениям, опекуны выражают опасения, что их записи выражают собственное разочарование и гнев по отношению к этим трудным пациентам, чья агрессия, девальвация и несоблюдение медицинских процедур или рекомендаций могут вызвать сильные негативные реакции у специалистов. Поскольку хорошо задокументировано, что люди с расстройствами личности потребляют чрезмерно много времени и ресурсов и вызывают потенциально опасные сбои в медицинской помощи, мы считаем необходимым документировать эти системные угрозы уходу в медицинских записях [12].

ПСИХОТЕРАПИЯ КАК ПЕРВАЯ ЛИНИЯ ЛЕЧЕНИЯ —

Для большинства пациентов с нарциссическим расстройством личности (НРЛ) мы рекомендуем лечение первой линии с помощью мануализации психотерапии, а не других форм психотерапии (например, поддерживающей психотерапии) или медикаментозного лечения. Однако мануальные формы психотерапии могут быть менее доступны, так как требуют обучения специалистов определённым техникам. Когда мануальная психотерапия недоступна, поддерживающая психотерапия является подходящей альтернативой. Исследовательские данные недостаточны для выбора одного лечения вместо другого.

Существует минимальное количество эмпирических данных, постоянно подтверждающих психотерапию, медикаментозное лечение или их комбинацию в лечении НРЛ [3,4,7,8,13-19]. Наше предпочтение в лечении основано на эффективности психотерапии при лечении расстройств личности в целом, нашем клиническом опыте и доступности лечения. (См.  разделы «Расстройства личности: обзор фармакотерапии», раздел «Лечение, ориентированное на симптоматическую область», и  «Пограничное расстройство личности: психотерапия», раздел «Специфические психотерапии » и  «Подходы к терапевтическим отношениям у пациентов с расстройствами личности», раздел «Кластер B».)

Мануализованная психотерапия — Мануализованные психотерапии — это методы лечения, которые следуют инструкции и требуют специализированного обучения для их проведения. Хотя они не были тщательно протестированы при лечении пациентов с НРЛ, они, по-видимому, эффективны в снижении госпитализации и попыток суицида, а также в улучшении психосоциального функционирования людей с пограничными расстройствами личности и адаптируются для НРЛ [9,15-17,20]. Наш выбор мануальной терапии обычно зависит от наличия обученных специалистов. Когда доступно больше одной формы, мы обычно выбираем их в порядке, описанном ниже. Дальнейшее обсуждение этих психотерапий можно найти в других источниках. (См.  раздел «Пограничное расстройство личности: психотерапия», раздел «Специфические психотерапии».)

Психотерапия, ориентированная на перенос — Психотерапия, ориентированная на перенос, является индивидуальным психодинамическим лечением, основные принципы которого адаптированы для лечения более широкого спектра патологий, включая НРЛ [15,21]. По нашему клиническому опыту, психотерапия, ориентированная на перенос, обычно оказывает наилучший клинический эффект при лечении НРЛ; однако доступность ограничена.

Люди с расстройствами личности типа «кластер B» склонны иметь когнитивные искажения и сильно напряжённые аффективные переживания. Психотерапия, основанная на переносе, включает в себя исследование, противостояние и интерпретацию эмоционально напряжённых проблем, которые могут возникнуть между пациентом и терапевтом. Цель — исправить склонность пациента искажённо воспринимать близких. Признание и сосредоточение на этих искажениях даёт возможность разобраться с грандиозностью, антагонизмом и страхами унижения в защищённой обстановке терапевтических отношений. (См.  «Пограничное расстройство личности: психотерапия», раздел «Терапия, ориентированная на перенос».)

Хорошее психиатрическое управление — это форма мануальной психотерапии, которую могут практиковать врачи первичной помощи, медсестры-практики и другие специалисты по психическому здоровью, не являющиеся терапевтами [9]. Хорошие терапевты по психиатрическому менеджменту сосредоточены на гиперчувствительности к стрессорам отношений и включают практическое решение проблем и реалистичную постановку целей. Подход включает меньше чётко выраженной концептуальной модели и меньше психотерапевтических методов с большим акцентом на предотвращение ловушек, которые могут возникнуть при лечении расстройств. (См.  раздел «Пограничное расстройство личности: психотерапия», раздел «Хорошее психиатрическое управление».)

Терапия, основанная на ментализации — терапия, основанная на ментализации, в первую очередь является психодинамической психотерапией, которая также включает когнитивные техники. Пациентов, проходящих терапию, основанную на ментализации, сначала учат улучшать способность к саморефлексии, а затем использовать саморефлексию для оценки и изменения своего субъективного опыта себя и других [20]. Ментализация — это способность точно переживать психические состояния себя и других, а также распознавать, как психические состояния определяют поведение. Учитывая бедную способность нарциссических пациентов к саморефлексии и привязанности к другим, терапия, основанная на ментализации, является перспективной адаптацией для НРЛ. (См.  раздел «Пограничное расстройство личности: психотерапия», раздел «Терапия, основанная на ментализации».)

Диалектическо-поведенческая терапия — диалектическая поведенческая терапия (ДБТ), форма когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), сочетающая индивидуальную терапию с групповым лечением, имеет основные принципы принятия («радикального принятия») и изменений.

Хотя эффективность ДБТ подтверждена в лечении пограничного расстройства личности, навыки и методы также могут учитывать ассоциацию аффективной регуляции с НРЛ. Кроме того, ДБТ была полезна для управления саморазрушительным поведением у пациентов с сопутствующим пограничным расстройством личности и НРЛ [19,22,23]. (См.  раздел «Пограничное расстройство личности: психотерапия», раздел «Диалектическая поведенческая терапия».)

Психотерапия, ориентированная на  схему — психотерапия, ориентированная на схему, объединяет элементы КПТ, теории привязанности и психодинамической терапии для лечения неадаптивных схем. Неадаптивные схемы — это широко распространённые негативные восприятия себя, других и своего места в мире, укоренившиеся в раннем возрасте [17]. У пациентов с НРЛ психотерапия, ориентированная на схемы, решает основные схемы нарциссизма: эмоциональное развращение, дефектность и чувство права на себя [24]. В терапии, ориентированной на схему, терапевты проводят ограниченное «репарентинг», заменяя неадаптивные схемы здоровыми поведенческими и когнитивными моделями [18,25]. (См. раздел «Пограничное расстройство личности: психотерапия», раздел «Схема-ориентированная терапия».)

Терапия, ориентированная на схему, может хорошо подойти пациентам с НРЛ, которые обычно испытывают трудности с переносом психотерапии и сохранением лечения. Хотя минимальные данные подтверждают использование схемо-ориентированной терапии у людей с НРЛ, клиническое исследование у пациентов с пограничным расстройством личности показало, что схема-ориентированная терапия может иметь более низкий уровень выброса по сравнению с другими подходами [25].

Поддерживающая психотерапия — Мы рекомендуем использовать поддерживающую терапию, если вышеуказанные варианты недоступны или оказались неэффективными. В нашем клиническом опыте психотерапевтический подход, основанный на целях и методах поддерживающей психотерапии и применяемый к потребностям пациентов с НРЛ, может быть полезен в лечении.

Поддерживающая психотерапия — это прагматичный подход, который, как наиболее часто практикуется, использует как психодинамические, так и когнитивно-поведенческие техники, и часто сочетается с психофармакологическим управлением. Поддерживающая психотерапия может быть структурирована как краткосрочное вмешательство для управления острыми кризисами и/или ухудшением функционирования, либо как продолжающееся поддерживающее лечение [26]. Поддерживающая психотерапия направлена на установление и поддержание альянса по лечению, предоставление пациенту понимания его диагноза, помощь в развитии более полного осознания неадаптивного поведения и работу с пациентом для определения реалистичных, достижимых целей лечения и достижения наивысшего уровня функционирования. Терапевт устанавливает совместные, коллегиальные отношения с пациентом, в которых оказывает поддержку, уверенность, советы и коучинг, одновременно демонстрируя адаптивное поведение.

Поддерживающая психотерапия часто включает обучение навыкам, с акцентом на регуляцию аффектов и управление разрушительными импульсами, развитие социальных навыков и управление негативными когнициями. Встреча с семьёй и/или близкими людьми пациента часто интегрируется в процесс лечения. (См.  раздел «Обзор психотерапии», раздел «Поддерживающая психотерапия».)

Последующее лечение — Для людей с хорошим откликом на лечение с помощью психотерапии (например, улучшение психосоциальных функций, отношений, эмоциональная дисрегуляция), мы предпочитаем долгосрочное лечение. Обычно это измеряется годами.

Для тех, у кого плохой реакция на лечение психотерапией, мы рассматриваем специфические области симптомов с помощью медикаментов. (См. ниже раздел «Фармакотерапия для тяжёлых/стойких симптомов ».)

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЁЛЫХ/СТОЙКИХ СИМПТОМАХ —

Для людей с тяжёлыми или стойкими симптомами (например, тяжёлой аффективной дисрегуляцией, агрессией или другими симптомами, которые могут представлять угрозу для себя или других), мы предпочитаем сочетать психотерапию с симптомоориентированным подходом к фармакотерапии. Они рассмотрены ниже и подробно обсуждаются в других местах. (См.  раздел «Расстройства личности: обзор фармакотерапии», раздел «Таргетные домены симптомов».)

●**Аффективная дисрегуляция **– Мы используем стабилизаторы настроения (например, топирамат, вальпроат) как наш первый выбор для аффективной дисрегуляции у людей с расстройствами личности, включая нарциссическое расстройство личности (НПД) [14]. Низкие дозы антипсихотических препаратов второго поколения — альтернативный вариант. (См.  «Расстройства личности: обзор фармакотерапии».)

●**Импульсивность или дисконтроль/агрессия поведения** – У людей с НРЛ с устойчивой импульсивностью или дисконтролем поведения обычно лечат препаратами, стабилизирующими настроение, такими как ламотриджин [14]. Хотя минимальные данные подтверждают их применение в лечении НРЛ, некоторые исследования подтверждают их применение для нарушения контроля поведения у людей с пограничным расстройством личности [27,28]. (См.  "Расстройства личности: обзор фармакотерапии".)

● **Когнитивно-перцептивные нарушения** – Препараты для лечения этих симптомов не изучались у пациентов с НРЛ. Мы предпочитаем лечение низкой дозой антипсихотического препарата второго поколения. Хотя минимальные данные подтверждают их применение в этой популяции, некоторые исследования показали, что они более эффективны, чем антидепрессанты или стабилизаторы настроения, для лечения разрушительных когнитивно-перцептивных переживаний, связанных со стрессом, у пациентов с пограничным расстройством личности [14,29,30]. (См. «Пограничное расстройство личности: обзор лечения» и «Расстройства личности: обзор фармакотерапии».)

Обычно мы рекомендуем постепенно снижать дозу эффективного лекарства через год. Однако это зависит от предпочтений пациента, наличия побочных эффектов и нашего клинического суждения. У людей с тяжёлыми симптомами (например, выраженной психосоциальной инвалидностью, трудностями стабилизации симптомов, суицидальными мыслями) мы часто предпочитаем продолжать приём лекарств дольше (например, до 24 месяцев).

УПРАВЛЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИМИ РАССТРОЙСТВАМИ —

Мы предпочитаем одновременно лечить сопутствующие психиатрические состояния, такие как депрессия или тревожность, с лечением нарциссического расстройства личности (НРЛ). Совместное наличие НРЛ с депрессией или тревожностью может усложнять лечение и затруднять установление и поддержание терапевтического союза. Это может привести к более высокому уровню отчисления или плохой реакции на лечение.

Мы предпочитаем сочетать психотерапию с предпочтительным выбором лекарств для тревожного или депрессивного расстройства. Поскольку нет клинических испытаний эффективности медикаментов при лечении НРЛ, наш выбор основан на нашем клиническом опыте и эффективности медикаментов в лечении сопутствующего расстройства [14,29,31]. Выбор лекарств для лечения депрессии и тревожных расстройств обсуждается в других местах. (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению» и  «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: лечение».)

Ненужное применение медикаментов или полифармация может легко возникнуть при лечении НРЛ, поскольку агрессия и стресс, характерные для некоторых пациентов с НРЛ, могут вызывать тревогу и отчаяние у врачей. Пациенты с НРЛ также подвержены риску недостаточного лечения; Они часто воспринимают медикаментозное лечение как нарциссическую травму и могут их отвергать. Чтобы избежать конфликта, клиницисты могут бессознательно избегать назначения медикаментов, даже пациентам с НРЛ и высокосимптоматическим, лечимым сопутствующим расстройством.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: расстройства личности».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Оптимизация терапевтических отношений** — нарциссическое поведение может нарушать медицинскую помощь, истощать медицинский работник и персонал, а также отнимать время и другие ресурсы. Мы используем следующие принципы для укрепления терапевтического альянса и улучшения общего клинического ведения пациентов с нарциссическим расстройством личности (НРЛ).

• **Формирование альянса** — с ранних этапов лечения мы проявляем эмпатию, сосредотачиваясь на конкретных целях, которые могут способствовать формированию альянса.

•**Обсуждение диагноза** — Мы обсуждаем симптомы пациента, симптомы расстройств личности в целом, варианты лечения и ожидания улучшения в рамках нашего информированного согласия на лечение. Мы часто делаем это, не называя термин «нарциссическое расстройство личности», пока пациент не станет более склонен принимать указанный диагноз.

• **Устные контракты на лечение **— мы заключаем договор о лечении, чтобы определить границы и ожидания лечения. Мы делаем это через постоянный диалог, который очертает цели отношений, а не через список требований или правил.

•**Документация **— Если события или обстоятельства мешали клиническому уходу у человека с НРЛ, мы рекомендуем использовать стандартизированный шаблон для документации.

●**Психотерапия как первая линия **— для пациентов с НРЛ мы рекомендуем лечение первой линии с помощью мануализации психотерапии, а не других форм психотерапии или медикаментов (степень 2C). (См. выше «Психотерапия как первостепенное лечение ».)

• **Мануализованная психотерапия **— Мануализованная психотерапия требует специализированного обучения. Минимальные данные подтверждают использование одной мануальной терапии по сравнению с другой. Однако, согласно нашему клиническому опыту, психотерапия, ориентированная на перенос, обычно оказывает лучший клинический эффект. (См. выше раздел «Мануальная психотерапия».)

• **Поддерживающая психотерапия **— В случаях, когда мануальная психотерапия недоступна, поддерживающая психотерапия является разумным альтернативным вариантом. Хотя минимальные данные подтверждают любую форму психотерапии по сравнению с другими, по нашему клиническому опыту, психотерапевтический подход, основанный на целях и методах поддерживающей психотерапии и применяемый к потребностям пациентов с НРЛ, может быть полезен. (См. выше раздел «Поддерживающая психотерапия».)

●**Фармакотерапия для тяжёлых или персистирующей симптомов **– Для лиц с тяжёлыми или стойкими симптомами, представляющими риск безопасности для себя или других, мы рекомендуем дополнительную фармакотерапию, направленную на симптомы в сочетании с психотерапией (степень 2C). (См. выше «Фармакотерапия для тяжёлых/стойких симптомов ».)

Выбор лекарств ориентирован на конкретные симптомы. (См.  раздел «Расстройства личности: обзор фармакотерапии», раздел «Лечение, ориентированное на симптоматическую область».)

●**Управление сопутствующими расстройствами** — Мы предпочитаем одновременно лечить сопутствующие психиатрические состояния, такие как депрессия или тревожность. Совместное наличие НРЛ с депрессией или тревожностью может усложнять лечение и затруднять установление и поддержание терапевтического союза. Это может привести к более высокому уровню отчисления или плохой реакции на лечение. (См. выше раздел «Управление сопутствующими расстройствами ».)

# ССЫЛКИ

* Калигор Э, Леви КН, Йоманс ФЕ. Нарциссическое расстройство личности: диагностические и клинические вызовы. Am J Psychiatry 2015; 172:415.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, редакция текста, Американская психиатрическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия, 2022.
* Роннингстам Э. Нарциссическое расстройство личности: клиническая перспектива. J Psychiatr Pract, 2011; 17:89.
* Пинкус А.Л., Кейн Н.М., Райт А.Г. Нарциссическая грандиозность и нарциссическая уязвимость в психотерапии. Personal Disord 2014; 5:439.
* Зербо Э., Коэн С., Бьелска В., Калигор Э. Психотерапия, ориентированная на перенос, в ординатуре общей психиатрии: полезная и применимая модель для ординаторов в остёрых клинических условиях. Psychodyn Psychiatry 2013; 41:163.
* Hilsenroth MJ, Holdwick DJ и др. Влияние симптомов расстройства личности кластера B DSM-IV на прекращение и продолжение психотерапии. Психология и психотерапия: теория, исследования и практика, 1998; 35:163.
* Даймонд Д., Леви К.Н., Кларкин Дж.Ф. и др. Привязанность и ментализация у женщин с сопутствующим нарциссическим и пограничным расстройством личности. Personal Disord 2014; 5:428.
* Кернберг ОФ. Почти неизлечимый нарциссический пациент. J Am Психоанальная ассоциация 2007; 55:503.
* Гундерсон Дж.Г., Links PS. Справочник по хорошему психиатрическому управлению, 1-е издание, American Psychiatric Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2014. стр. 70.
* Lequesne ER, Hersh RG. Раскрытие диагноза пограничного расстройства личности. J Psychiatr Pract, 2004; 10:170.
* Пэрис Дж. Почему психиатры неохотно ставят диагноз: пограничное расстройство личности. Психиатрия (Эджмонт) 2007; 4:35.
* Соэтеман DI, Хаккаарт-ван Ройен Л, Верхёл Р, Бушбах Дж. Экономическое бремя расстройств личности в психиатрической помощи. J Clin Psychiatry 2008; 69:259.
* Леви К.Н., Чаухан П., Кларкин Дж.Ф. и др. Нарциссическая патология: эмпирические подходы. Психиатр Энн, 2009; 39:203.
* Ингенховен Т, Лафай П, Ринне Т и др. Эффективность фармакотерапии при тяжёлых расстройствах личности: мета-анализы рандомизированных контролируемых исследований. J Clin Psychiatry 2010; 71:14.
* Даймонд Д., Йоманс Ф.Э., Леви К.Н. Психодинамическая психотерапия для нарциссической личности. В: Справочник по нарциссизму и нарциссическому расстройству личности: теоретические подходы, эмпирические результаты и методы лечения, 1-е изд., Campbell WK, Miller JD (ред.), Wiley, Hoboken 2011. стр. 423.
* Кернберг ОФ. Обзор лечения тяжелой нарциссической патологии. Int J Psychoanal 2014; 95:865.
* Молодой JE. Когнитивная терапия расстройств личности: схема-ориентированный подход, 3-е изд., Professional Resource, Сарасота, 1999.
* Кэмпбелл WK, Миллер JD. Руководство по нарциссизму и нарциссическому расстройству личности: теоретические подходы, эмпирические результаты и методы лечения, Wiley, Нью-Йорк, 2011. стр. 451.
* Рид-Найт Б., Фишер С. Лечение симптомов нарциссического расстройства личности в рамках диалектической поведенческой терапии. В: Справочник по нарциссизму и нарциссическому расстройству личности: теоретические подходы, эмпирические результаты и методы лечения, 1-е изд., Campbell WK, Miller JD (ред.), Wiley, Hoboken 2011. стр. 466.
* Бэйтман А.В., Фонаги П. Ментализация на основе лечения пограничного расстройства личности: практическое руководство, Oxford University Press, Оксфорд, 2006.
* Йоманс FE, Кларкин, JF, Кернберг ОФ. Психотерапия, ориентированная на перенос, при пограничном расстройстве личности. Клиническое руководство, 2-е изд., Американская психиатрическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия, 2015.
* Линехан М.М., Корслунд К.Е., Харнед М.С. и др. Диалектическая поведенческая терапия для высокого риска суицида у людей с пограничным расстройством личности: рандомизированное клиническое исследование и компонентный анализ. Психиатрия JAMA 2015; 72:475.
* Бекер ДФ, Грило CM, Эделл ВС, МакГлашан TH. Сопутствующая морбидность пограничного расстройства личности с другими расстройствами личности у госпитализированных подростков и взрослых. А.М. Психиатрия, 2000; 157:2011.
* Оксфордский справочник по расстройствам личности (Oxford Library of Psychology), Widiger TA (ред.), Oxford University Press, Нью-Йорк, 2012. стр. 534.
* Леви КН, Михан, КБ и др. Обновление и обзор эмпирических доказательств в пользу психотерапии, ориентированной на трансфер, и других психотерапий для пограничного расстройства личности. В: Исследования психодинамической психотерапии: практика, основанная на доказательствах, и доказательства, основанные на практике, Леви РА, Аблон Дж.С., Кэхеле Х (ред.), Humana Press, Нью-Йорк, 2006. стр. 144.
* Уинстон А., Розенталь Р., Пинскер Х. Поддерживающая психотерапия, American Psychiatric Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2012.
* Кроуфорд М.Дж., Санатиния Р., Барретт Б. и др. Ламотриджин для людей с пограничным расстройством личности: РКИ. Health Technol Assessment 2018; 22:1.
* Кроуфорд М.Дж., Санатиния Р., Барретт Б. и др. Клиническая эффективность и экономическая эффективность ламотриджина при пограничном расстройстве личности: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Am J Psychiatry 2018; 175:756.
* Нозе М, Чиприани А, Бьянкосино Б и др. Эффективность фармакотерапии против основных признаков пограничного расстройства личности: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21:345.
* Либ К., Фёлльм Б., Рюккер Г., и др. Фармакотерапия при пограничном расстройстве личности: систематический обзор рандомизированных исследований Кокрейна. Br J Psychiatry 2010; 196:4.
* Silk KR. Управление и эффективность психофармакологии при эмоционально нестабильном и пограничном расстройстве личности. J Clin Psychiatry 2015; 76:e524.Тема 108421 версии 18.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Narcissistic personality disorder: Treatment overview
Authors:Eve Caligor, MDMark J Petrini, MD Section Editor:Andrew Skodol, MD Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Narcissistic personality disorder (NPD) is characterized by grandiosity, which may be overt or covert, an urgent need for attention and praise, superficial interpersonal relationships, and a lack of empathy [1].

One of the least studied personality disorders, NPD appears to be prevalent, highly comorbid with other psychiatric disorders, and associated with significant impairment and psychosocial disability. NPD has a variable presentation. In the past, controversy over how to define the boundaries of the disorder led to lack of clarity with regard to diagnostic criteria, epidemiology and course. The American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) focuses on a more aggressive grandiose subtype of NPD while alternative models are also proposed [2].

The treatment of NPD is described here. The epidemiology, pathogenesis, clinical features, course, assessment, and diagnosis of NPD are described separately. Pharmacotherapy and psychosocial interventions for personality disorders, in general, are also reviewed separately.

●(See  "Narcissistic personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Overview of personality disorders".)

●(See  "Personality disorders: Overview of pharmacotherapy".)

●(See  "Borderline personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, course, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Borderline personality disorder: Psychotherapy".)

●(See  "Antisocial personality disorder: Epidemiology, clinical manifestations, course, and diagnosis".)

●(See  "Antisocial personality disorder: Treatment overview".)

●(See  "Dimensional-categorical approach to assessing personality disorder pathology".)

OPTIMIZING THE THERAPEUTIC RELATIONSHIP —

Narcissistic behaviors can disrupt medical care, exhaust medical practitioner and staff, and consume time and other resources. We use the following general principles to enhance the therapeutic alliance and overall clinical management of patients with narcissistic personality disorder (NPD) [3-5].

Forming an alliance — From early in the treatment, we communicate empathy while focusing on specific treatment goals that can help foster the development of an alliance. Patients with NPD typically show reluctance to begin treatment and resistance to engaging in treatment. Additionally, high rates of patient drop out are reported [6]. The grandiosity and defensiveness that characterize NPD make engagement in any form of psychotherapy difficult. Individuals with NPD often resist meaningful involvement with others, including therapists, and treatment can remain superficial for long periods and may never advance [7].

To enhance the therapeutic relationship we do the following during treatment:

●We maintain a nonjudgmental and inquisitive stance. Our experience tells us that patients are more likely to engage in treatment if their perceptions of the world and of others, including of the clinician themselves, are approached with curiosity and tolerance. We are cautious not to respond defensively or aggressively to the person with NPD, as confrontation of the patient’s grandiosity is likely to be unproductive. However, we are also vigilant not to collude with patients by minimizing or denying their pathology.

●We use the patient’s words whenever possible, and preface interventions with comments such as, “As you said earlier,” to help patients with NPD more readily accept the clinician’s comments and recommendations.

●We often “go with” the patient’s initial construction of the treatment relationship rather than attempting to correct the patient’s distortions. We avoid confronting gross idealization or devaluation, and allow some patients to construct a relationship between “buddies.” This will often help the individual with NPD to tolerate the “humiliation” of coming for help. This may allow the individual with NPD to settle more smoothly into treatment.

Once the initial hurdle of establishing treatment has been overcome, we gently and incrementally address negative feelings that the patient may have about the treatment and the clinician. Exploration of motivations for negative responses to others may ultimately lead to greater understanding of and more effective management of these feelings.

Clinician reaction to patients with NPD may be powerful and typically negative. Individuals with NPD often experience help and even positive change as humiliating dependence and weakness, which can confuse and unsettle practitioners inexperienced with NPD pathology [8]. (See  "Approaches to the therapeutic relationship in patients with personality disorders".)

Discussing the diagnosis — We discuss the patient’s symptoms, symptoms of personality disorders, in general, treatment options, and expectations for improvement at the beginning of the therapy. We often do this without naming the term “narcissistic personality disorder” until the patient is more likely to accept the named diagnosis.

Our approach to sharing diagnostic impression is to:

●Focus on the core dysfunctions that characterize personality disorders as a group (eg, suspiciousness, detachment, social discomfort, unstable interpersonal relations, excessive emotionality, grandiosity, difficulty empathizing). (See  "Overview of personality disorders".)

●Address the characteristics associated specifically with NPD: problems with self-esteem regulation, difficulty with intimacy, feelings of emptiness. This can be done without introducing the term “narcissistic personality disorder.”

●Have a neutral discussion of NPD, its effects, and its treatment. For many this may be a first step in developing a treatment alliance.

●With patients who do not ask for more information, it may be helpful to downplay or even avoid the term “narcissistic personality disorder” until the patient expresses curiosity or until the treatment has advanced to a stable alliance.

In our clinical experience many patients with a personality disorder are relieved to learn that they do not have, for example, a refractory mood disorder, but instead have a characterologic diagnosis that is well defined, and for which there exists potentially effective treatment. With a comprehensive diagnosis, we can present the patient with a rational treatment frame and realistic expectations. This often offers genuine hope of symptom reduction and lasting personality change. Without it, patients may be vulnerable to multiple courses of ineffective psychotherapies or polypharmacy that accumulates while chasing refractory symptoms [1,9-11].

However, disclosing to patients that they meet criteria for NPD has been much debated. Some patients experience the diagnosis as a humiliating label of an untreatable illness with little hope of recovery. Patients increasingly come to us aware of the diagnosis, often from internet searches or from other clinicians. These individuals are typically reassured by a clinician’s thoughtful, empathic explanation and discussion of the diagnosis.

Making a contract — We make a verbal treatment contract to set treatment boundaries and expectations of the treatment. We do this through an ongoing dialogue that outlines goals for the relationship rather than a list of demands or rules. The treatment contract can be considered a “third party,” that can neutralize the antagonistic dyads narcissistic patients create between themselves and others. The treatment contract typically needs to be reiterated throughout the treatment. The following example illustrates how a contract might work:

●Mr. X, a 56-year-old patient with Crohn disease, has frequently missed appointments, demands treatment he finds on the internet instead of the medications prescribed by his clinicians, and pays his bills late. When confronted with these behaviors, he shouts: “I miss appointments because you’re useless, you’re even worse than my last two doctors! I read about all these new treatments, why aren’t I getting them? You doctors make a fortune; why should I give you my money?”

While there are several problems the clinician might address here, in this example we would begin by addressing the patient’s affect. As an example:

●“I hear that you worry I can’t help you, and we need to talk about that. But before we discuss that we should talk about the way you communicate with me. It’s a real struggle for me to think when you’re shouting at me. I lose focus, and I can’t give your problems my full attention when I feel intimidated. Since we both want the same thing, can we agree that you won’t shout at me when you come to your appointments?”

The verbal contract may deflect patients anger from the caregiver toward the agreement:

●“I hear that you’re frustrated, but do you remember our agreement? Last time, we had an understanding that shouting prevents me from thinking clearly and distracts us both from concentrating on your medical concerns. I think you really got how important that was. Can we go back to that agreement to help us work together?”

“But I’m really angry; nothing you’re doing is making any difference! Of course I’m shouting!”

“Yes, I know, this treatment hasn’t worked as we’d hoped. We need to have a plan, but right now we need to work together to follow our agreement, and communicate in a way that can help us work together and allow me to be at my best for you."

Documentation — When events or circumstances have interfered with clinical care in an individual with NPD, we recommend documenting this in the patient chart using clear, standardized wording. A standard template documenting how symptoms have interfered with the treatment is a useful means of accurately communicating the problem and may limit potential telegraphing of negative feelings in the medical chart.

●“I am treating Mr. X for Crohn Disease. He has been combative, has missed appointments, and has been nonadherent with medication and preventive care. He devalues my treatment suggestions and claims to have more knowledge of his medical conditions than I have. He missed his colonoscopy this month and attributes his missed appointment to my shortcomings and the shortcomings of his family. This pattern of behavior in Mr. X is most consistent with a personality disorder; personality disorders are generally known to interfere with medical care, as they have for Mr. X in this case. It is likely that his behavior will continue to compromise his treatment for Crohn disease if his behavior remains unchanged.”

Many practitioners can be especially reluctant to “label” patients with personality disorders in medical records. This may be particularly true in individuals with NPD. Anecdotally, caregivers cite concerns that their notes will convey their own frustration and anger toward these difficult patients, whose aggression, devaluation, and nonadherence to medical treatments or advice can activate strong negative reactions in treatment providers. As it is well documented that individuals with personality disorders consume inordinate time and resources and cause potentially dangerous disruptions in medical care, we believe it is essential to document these systemic threats to care in patient records [12].

PSYCHOTHERAPY AS FIRST-LINE TREATMENT —

For most patients with narcissistic personality disorder (NPD), we suggest first-line treatment with a manualized psychotherapy rather than other forms of psychotherapy (eg, supportive psychotherapy) or medication management. However, manualized forms of psychotherapy may be less available as they require training of clinicians in specific techniques. When manualized psychotherapy is not available, supportive psychotherapy is an appropriate alternative. Research data are not adequate to inform selection of one treatment over another.

There are minimal empirical data consistently supporting psychotherapy, medication management, or their combination in the treatment of NPD [3,4,7,8,13-19]. Our preference for treatment is based on the efficacy of psychotherapy in the treatment of personality disorders in general, our clinical experience, and the availability of treatment. (See  "Personality disorders: Overview of pharmacotherapy", section on 'Symptom-domain-focused treatment' and  "Borderline personality disorder: Psychotherapy", section on 'Specific psychotherapies' and  "Approaches to the therapeutic relationship in patients with personality disorders", section on 'Cluster B'.)

Manualized psychotherapy — Manualized psychotherapies are treatments that follow a manual and require specialized training to deliver. While they have not been rigorously tested in the treatment of patients with NPD, they appear to be effective in reducing hospitalization and suicide attempts and enhancing psychosocial functioning of individuals with borderline personality disorders and are being adapted for NPD [9,15-17,20]. Our choice of manualized therapy is typically dependent on the availability of trained clinicians. When more than one form is available, we typically choose them in the order discussed below. Further discussion of these psychotherapies can be found elsewhere. (See  "Borderline personality disorder: Psychotherapy", section on 'Specific psychotherapies'.)

Transference-focused psychotherapy — Transference-focused psychotherapy is an individual psychodynamic treatment whose core principles have been adapted to treat a wider range of pathologies, including NPD [15,21]. In our clinical experience, transference-focused psychotherapy typically has the best clinical effect in the treatment of NPD; however, availability is limited.

Individuals with “cluster B’ personality disorders tend to have cognitive distortions and highly charged affective experiences. Transference-based psychotherapy involves exploration, confrontation, and interpretation of emotionally charged issues that may arise between the patient and the therapist. The aim is to correct the patient’s tendency to perceive significant others in a distorted manner. Acknowledging and focusing on these distortions provides an opportunity to address grandiosity, antagonism, and fears of humiliation in a protected setting of the therapeutic relationship. (See  "Borderline personality disorder: Psychotherapy", section on 'Transference-focused therapy'.)

Good psychiatric management — This is a form of manualized psychotherapy that can be practiced by primary care practitioners, nurse practitioners, and other mental health professionals who are not therapists [9]. Good psychiatric management therapists focus on hypersensitivity to relationship stressors and incorporate practical problem solving and realistic goal setting. The approach involves less of a distinct conceptual model and less psychotherapeutic techniques with greater focus on avoiding pitfalls that may occur in the treatment of disorders. (See  "Borderline personality disorder: Psychotherapy", section on 'Good psychiatric management'.)

Mentalization-based therapy — Mentalization-based therapy is primarily a psychodynamic psychotherapy that also incorporates cognitive techniques. Patients in mentalization-based therapy are first taught to improve their capacity to self-reflect, and then to use self-reflection to assess and alter their subjective experience of self and others [20]. Mentalization is the ability to accurately experience mental states in oneself and in others and to recognize how mental states determine behavior. Given narcissistic patients’ impoverished capacity for self-reflection and attachment to others, mentalization-based therapy is a promising adaptation for NPD. (See  "Borderline personality disorder: Psychotherapy", section on 'Mentalization-based therapy'.)

Dialectical behavioral therapy — Dialectical behavioral therapy (DBT), a form of cognitive-behavioral therapy (CBT) that combines individual therapy with group treatment, has core principles of acceptance (“radical acceptance”) and change.

While the efficacy of DBT has been established in treatment of borderline personality disorder, the skills and techniques may also address affective regulation association with NPD. Additionally, DBT has been useful to manage self-destructive behavior in patients with comorbid borderline personality disorder and NPD [19,22,23]. (See  "Borderline personality disorder: Psychotherapy", section on 'Dialectical behavior therapy'.)

Schema-focused psychotherapy — Schema-focused psychotherapy combines aspects of CBT, attachment theory, and psychodynamic therapy to treat maladaptive schemas. Maladaptive schemas are pervasive negative perceptions of self, of others, and of one’s place in the world that are embedded in early life [17]. In patients with NPD, schema-focused psychotherapy addresses core schemas of narcissism: emotional depravation, defectiveness, and entitlement [24]. In schema-focused therapy, therapists enact a limited “reparenting” to replace maladaptive schemas with healthy behavioral and cognitive models [18,25]. (See  "Borderline personality disorder: Psychotherapy", section on 'Schema-focused therapy'.)

Schema-focused therapy may be well suited for patients with NPD, who generally have difficulty tolerating psychotherapy and remaining in treatment. While minimal data support the use of schema-focused therapy in individuals with NPD, a clinical trial in patients with borderline personality disorder suggested that schema-focused therapy may have a lower dropout rate compared with other approaches [25].

Supportive psychotherapy — We suggest using supportive-based therapy when the options above are unavailable or have been ineffective. In our clinical experience, a psychotherapeutic approach based on the objectives and techniques of supportive psychotherapy and applied to the needs of patients with NPD may be helpful in the treatment.

Supportive psychotherapy is a pragmatic approach that, as most commonly practiced, makes use of both psychodynamic and cognitive-behavioral techniques, and it is often combined with psychopharmacologic management. Supportive psychotherapy can be structured as a short-term intervention to manage acute crises and/or deterioration in functioning, or as an ongoing maintenance treatment [26]. Supportive psychotherapy focuses on establishing and maintaining a treatment alliance, providing the patient with an understanding of their diagnosis, helping the patient to develop a more complete awareness of maladaptive behaviors, and working with the patient to identify realistic, attainable treatment goals and attain the highest possible level of functioning. The therapist establishes a collaborative, collegial relationship with the patient, in which the therapist provides encouragement, reassurance, advice, and coaching, while modeling adaptive behavior.

Supportive psychotherapy frequently involves skills training, often focusing on affect regulation and managing destructive impulses, development of social skills, and managing negative cognitions. Meeting with the patient’s family and/or significant others is frequently integrated into the treatment. (See  "Overview of psychotherapies", section on 'Supportive psychotherapy'.)

Subsequent treatment — For individuals with a good response to treatment with psychotherapy (eg, improvement in psychosocial functioning, relationships, emotional dysregulation), we prefer long term treatment. Typically, this is measured in years.

For those with a poor response to management with psychotherapy we address specific symptom domains with medications. (See 'Pharmacotherapy for severe/persistent symptoms' below.)

PHARMACOTHERAPY FOR SEVERE/PERSISTENT SYMPTOMS —

For individuals with severe or persistent symptoms (eg, severe affective dysregulation, aggression or other symptoms that may pose a safety risk to themselves or others, we prefer combining psychotherapy with a symptom-targeted approach to pharmacotherapy. These are reviewed below and discussed further elsewhere. (See  "Personality disorders: Overview of pharmacotherapy", section on 'Targeted symptom domains'.)

●**Affective dysregulation **– We use mood stabilizers (eg, topiramate, valproate) as our first choice for affective dysregulation in individuals with personality disorders, including narcissistic personality disorder (NPD) [14]. Low doses of a second-generation antipsychotic medications are an alternative choice. (See  "Personality disorders: Overview of pharmacotherapy".)

●**Impulsivity or behavior dyscontrol/aggression** – For individuals with NPD with persistent impulsivity or behavior dyscontrol, we typically treat with a mood stabilizing medications, such as lamotrigine [14]. While minimal data support their use in the treatment of NPD, some trials support their use for behavior dyscontrol in individuals with borderline personality disorder [27,28]. (See  "Personality disorders: Overview of pharmacotherapy".)

●**Cognitive-perceptual disturbances** – Medications for these symptoms have not been studied in patients with NPD. Our preference is for treatment with a low dose of a second-generation antipsychotic medication. While minimal data support their use in this population, some studies have been found them to be more effective than antidepressants or mood stabilizer for the treatment of disruptive stress-related cognitive-perceptual experiences in patients with borderline personality disorder [14,29,30]. (See  "Borderline personality disorder: Treatment overview" and  "Personality disorders: Overview of pharmacotherapy".)

We typically suggest a taper of medication of effective medication after one year. However, this is dependent on patient preference, presence of side effects and our clinical judgment. In individuals with severe symptoms (eg, prominent psychosocial disability, difficulty stabilizing symptoms, suicidal thoughts) we often prefer to continue medications for a longer period of time (eg, up to 24 months).

MANAGING COMORBID DISORDERS —

We prefer to address comorbid psychiatric conditions such as depression or anxiety, simultaneously with the treatment of narcissistic personality disorder (NPD). The co-occurrence of NPD with depression or anxiety may complicate treatment and make it more difficult to establish and maintain a therapeutic alliance. This may lead to higher drop-out rates or poor response to treatment.

Our preference is to combine psychotherapy with the preferred choice of medication for the anxiety or depressive disorder. As there are no clinical trials of medication efficacy in the treatment of NPD, our choice of medication is based on our clinical experience and the efficacy of medications in the treatment of the co-occurring disorder [14,29,31]. Choice of medication for depression and anxiety disorders is discussed elsewhere. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management" and  "Generalized anxiety disorder in adults: Management".)

Unnecessary medication use or polypharmacy can easily occur in the treatment of NPD, because the aggression and distress characteristic of some patients with NPD can induce anxiety and desperation in clinicians. Patients with NPD are also at risk of undertreatment; they often experience the suggestion of medication as a narcissistic injury and may reject it. To avoid conflict, clinicians may unconsciously avoid recommending medication, even to patients with NPD and a highly symptomatic, treatable co-occurring disorder.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Personality disorders".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Optimizing the therapeutic relationship** – Narcissistic behaviors can disrupt medical care, exhaust medical practitioner and staff, and consume time and other resources. We use the following principles to enhance the therapeutic alliance and improve overall clinical management of patients with narcissistic personality disorder (NPD).

•**Forming an alliance** – From early in the treatment, we communicate empathy while focusing on specific treatment goals that can help foster the development of an alliance.

•**Discussing the diagnosis** – We discuss the patient’s symptoms, symptoms of personality disorders in general, treatment options, and expectations for improvement, as part of our informed consent to treat. We often do this without naming the term “narcissistic personality disorder” until the patient is more likely to accept the named diagnosis.

•**Verbal treatment contracts **– We make a treatment contract to set treatment boundaries and expectations of the treatment. We do this through ongoing dialogue that outlines goals for the relationship rather than a list of demands or rules.

•**Documentation **– When events or circumstances have interfered with clinical care in an individual with NPD, we recommend using a standardized template for documentation.

●**Psychotherapy as first line **– For patients with NPD, we suggest first-line treatment with a manualized form of psychotherapy rather than other forms of psychotherapy or medication (Grade 2C). (See 'Psychotherapy as first-line treatment' above.)

•**Manualized psychotherapy **– Manualized psychotherapies are treatments that require specialized training to deliver. Minimal data support one manualized therapy versus another. However, in our clinical experience, transference-focused psychotherapy typically has the best clinical effect. (See 'Manualized psychotherapy' above.)

•**Supportive psychotherapy **– In cases where manualized psychotherapy is unavailable, supportive psychotherapy is a reasonable alternative option. While minimal data support any form of psychotherapy over another, in our clinical experience, a psychotherapeutic approach based on the objectives and techniques of supportive psychotherapy and applied to the needs of patients with NPD may helpful. (See 'Supportive psychotherapy' above.)

●**Pharmacotherapy for severe or persistent symptoms **– For individuals with severe or persistent symptoms that pose a risk of safety to self or others, we suggest adjunctive pharmacotherapy targeted to symptoms in combination with psychotherapy (Grade 2C). (See 'Pharmacotherapy for severe/persistent symptoms' above.)

The choice of medication is targeted to specific symptoms. (See  "Personality disorders: Overview of pharmacotherapy", section on 'Symptom-domain-focused treatment'.)

●**Managing comorbid disorders** – We prefer to address comorbid psychiatric conditions such as depression or anxiety, simultaneously with the treatment of NPD. The co-occurrence of NPD with depression or anxiety may complicate treatment and make it more difficult to establish and maintain a therapeutic alliance. This may lead to higher drop-out rates or poor response to treatment. (See 'Managing comorbid disorders' above.)

# REFERENCES

* Caligor E, Levy KN, Yeomans FE. Narcissistic personality disorder: diagnostic and clinical challenges. Am J Psychiatry 2015; 172:415.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision, American Psychiatric Association, Washington, DC 2022.
* Ronningstam E. Narcissistic personality disorder: a clinical perspective. J Psychiatr Pract 2011; 17:89.
* Pincus AL, Cain NM, Wright AG. Narcissistic grandiosity and narcissistic vulnerability in psychotherapy. Personal Disord 2014; 5:439.
* Zerbo E, Cohen S, Bielska W, Caligor E. Transference-focused psychotherapy in the general psychiatry residency: a useful and applicable model for residents in acute clinical settings. Psychodyn Psychiatry 2013; 41:163.
* Hilsenroth MJ, Holdwick DJ et. The effects of DSM-IV cluster B personality disorder symptoms on the termination and continuation of psychotherapy. Psychology and Psychotherapy: theory, research, and practice 1998; 35:163.
* Diamond D, Levy KN, Clarkin JF, et al. Attachment and mentalization in female patients with comorbid narcissistic and borderline personality disorder. Personal Disord 2014; 5:428.
* Kernberg OF. The almost untreatable narcissistic patient. J Am Psychoanal Assoc 2007; 55:503.
* Gunderson JG, Links PS. Handbook of Good Psychiatric Management, 1st ed, American Psychiatric Publishing, Washington DC 2014. p.70.
* Lequesne ER, Hersh RG. Disclosure of a diagnosis of borderline personality disorder. J Psychiatr Pract 2004; 10:170.
* Paris J. Why Psychiatrists are Reluctant to Diagnose: Borderline Personality Disorder. Psychiatry (Edgmont) 2007; 4:35.
* Soeteman DI, Hakkaart-van Roijen L, Verheul R, Busschbach JJ. The economic burden of personality disorders in mental health care. J Clin Psychiatry 2008; 69:259.
* Levy KN, Chauhan P, Clarkin JF, et al. Narcissistic pathology: empirical approaches. Psychiatr Ann 2009; 39:203.
* Ingenhoven T, Lafay P, Rinne T, et al. Effectiveness of pharmacotherapy for severe personality disorders: meta-analyses of randomized controlled trials. J Clin Psychiatry 2010; 71:14.
* Diamond D, Yeomans FE, Levy KN. Psychodynamic psychotherapy for narcissistic personality. In: The Handbook of Narcissism and Narcissistic Personality Disorder: Theoretical Approaches, Empirical Findings, and Treatments, 1st ed, Campbell WK, Miller JD (Eds), Wiley, Hoboken 2011. p.423.
* Kernberg OF. An overview of the treatment of severe narcissistic pathology. Int J Psychoanal 2014; 95:865.
* Young JE. Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach, 3rd ed, Professional Resource, Sarasota 1999.
* Campbell WK, Miller JD. The Handbook of Narcissism and Narcissistic Personality Disorder: Theoretical Approaches, Empirical Findings, and Treatments, Wiley, New York 2011. p.451.
* Reed-Knight B, Fischer S. Treatment of narcissistic personality disorder symptoms in a dialectical behavior therapy framework. In: The Handbook of Narcissism and Narcissistic Personality Disorder: Theoretical Approaches, Empirical Findings, and Treatments, 1st ed, Campbell WK, Miller JD (Eds), Wiley, Hoboken 2011. p.466.
* Bateman AW, Fonagy P. Mentalization-based treatment for borderline personality disorder: a practical guide, Oxford University Press, Oxford 2006.
* Yeomans FE, Clarkin, JF, Kernberg OF. Transference focused psychotherapy for borderline personality disorder. A clinical guide, 2nd ed, American Psychiatric Association, Washington DC 2015.
* Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, et al. Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: a randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry 2015; 72:475.
* Becker DF, Grilo CM, Edell WS, McGlashan TH. Comorbidity of borderline personality disorder with other personality disorders in hospitalized adolescents and adults. Am J Psychiatry 2000; 157:2011.
* The Oxford Handbook of Personality Disorders (Oxford Library of Psychology), Widiger TA (Ed), Oxford University Press, New York 2012. p.534.
* Levy KN, Meehan, KB, et al. An Update and Overview of the Empirical Evidence for Transference-Focused Psychotherapy and Other Psychotherapies for Borderline Personality Disorder. In: Psychodynamic Psychotherapy Research: Evidence-Based Practice and Practice-Based Evidence, Levy RA, Ablon JS, Kächele H (Eds), Humana Press, New York 2006. p.144.
* Winston A, Rosenthal R, Pinsker H. Supportive Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Washington DC 2012.
* Crawford MJ, Sanatinia R, Barrett B, et al. Lamotrigine for people with borderline personality disorder: a RCT. Health Technol Assess 2018; 22:1.
* Crawford MJ, Sanatinia R, Barrett B, et al. The Clinical Effectiveness and Cost-Effectiveness of Lamotrigine in Borderline Personality Disorder: A Randomized Placebo-Controlled Trial. Am J Psychiatry 2018; 175:756.
* Nosè M, Cipriani A, Biancosino B, et al. Efficacy of pharmacotherapy against core traits of borderline personality disorder: meta-analysis of randomized controlled trials. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21:345.
* Lieb K, Völlm B, Rücker G, et al. Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane systematic review of randomised trials. Br J Psychiatry 2010; 196:4.
* Silk KR. Management and effectiveness of psychopharmacology in emotionally unstable and borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 2015; 76:e524.Topic 108421 Version 18.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🎭 Расстройства личности]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Расстройства личности (Рекомендации)]]

  - [[Расстройства личности — Обзор фармакотерапии]]